ПАРТНЕРЫ

СТАТЬИ

Спинномозговая пункция

Harry W. Scott BVSc, CertSAD, CertSAO, FRCVS

Консультативный центр Годива, Ковентри, Великобритания

Гарри В. Скотт - сотрудник Консультативного центра Годива, Ковентри, Великобритания.

введение

Знание метода проведения спинномозговой пункции требуется как для взятия спинномозговой жидкости (СМЖ), так и для получения рентгенографической картины спинного мозга и “конского хвоста” (cauda equina), после того как в субарахноидальное пространство вводится позитивное контрастное вещество. Цель данной статьи — описать эти процедуры так, чтобы читатель смог провести спинномозговую пункцию и миелографию эффективным и нетравмирующим способом. Показания для взятия СМЖ и миелографии можно найти в другом месте, и полная дискуссия по этому вопросу не входит в круг вопросов, обсуждаемых в этой статье. Описания же приведенных здесь методов отражают личные пристрастия автора. Новоиспеченному оператору рекомендуем сначала попрактиковаться в спинномозговой пункции на трупе, при процедурах же на больном первое время делать их под непосредственным наблюдением человека с большим опытом. Главное - это точно знать противопоказания к спинномозговой пункции и миелографии (Таблица 1).

Таблица 1
Противопоказания для спинномозговой пункции и миелографии

1. Спинномозговую пункцию не следует проводить, если по какой-либо причине больному противопоказана общая анестезия.
2. Спинномозговая пункция противопоказана при повышенном черепно-мозговом давлении или при наличии грыжи головного мозга. Повышенное черепно-мозговое давление можно заподозрить при наличии изменении в сознании, дисфункции двигательного аппарата, угнетении дыхания и при снижении или отсутствии рефлексов зрачков на свет.
3. Спинномозговая пункция противопоказана при травме позвоночника в предполагаемом месте введения иглы.
4. Пункция цистерны противопоказана при вывихе первого и второго шейных позвонков.
5. Миелографию не следует проводить при подозрении на инфекционный менингит или другое воспаление в области спинного мозга.

Миелография безусловно необходима при всех тинах декомпрессионных операций - как для подтверждения предполагаемого диагноза, так и для определения точной локализации и характера декомпрессионного поражения. Миелографию можно использовать в некоторых случаях травмы позвоночника - чтобы помочь в решении вопроса, показана или нет хирургическая декомпрессия спинного мозга. У больных с диффузной миомаляцией или перерезкой спинного мозга может произойти поглощение контрастного вещества паренхимой спинного мозга, указывая на безнадежный прогноз. Миелография также может подтвердить предполагаемый диагноз у животного, исключая компрессию позвоночника как причину появления клинических симптомов. Примеры такой ситуации - ишемическая миелопатия вследствие волокнисто-хрящевой эмболизации сосудистой сети спинного мозга и дегенеративная миелопатия.

По при всем при том надо помнить, что спинномозговая пункция и миелография - не безобидные процедуры, и поэтому их следует проводить только в необходимых случаях, когда результаты таких исследований могут существенно повлиять на лечение данного больного. Первичное показание для миелографии - определение тех животных, которым принесет пользу какой-либо вид декомпрессионной операции. При отсутствии необходимых условий для подобной операции такого типа, исследование следует провести в специализированном центре, оборудованном для обследования и лечения таких заболеваний.

метод

Спинномозговую пункцию можно проводить либо в области мозжечково-мозговой цистерны (CMC, большая цистерна), либо в области вентрального поясничного субарахноидального пространства. Относительные преимущества этих двух участков проведения пункции суммированы в Таблице 2.

Рисунок 1 Контрастное вещество и иглы для спинномозговой пункции.

Лучшее контрастное вещество - это иогексол (Omnipaque; Nycomed) в концентрации 300 мг йода/мл, который до введения нужно согреть, по меньшей мере, до комнатной температуры. Доступные по цене одноразовые иглы для спинномозговой пункции (Рисунок 1) предпочтительны для инъекции в CMC и обязательны -для поясничной инъекции. Эти иглы снабжены стилетом для профилактики блокады и имеют более короткий, чем у стандартных подкожных игл, концевой срез. Это дает уверенность в том. что конец иглы полностью находится в субарахноидальном пространстве. Животное должно лежать на грудине, с головой, приподнятой во время восстановления сознания после анестезии - чтобы снизить приток контрастного вещества в желудочки мозга. Следует оставить на месте и внутривенную канюлю, чтобы можно было ввести тазепам. если у животного после миелографии возникнут судороги. Краткое изложение проблем, которые могут возникнуть во время спинномозговой пункции, дано в Таблице 3.

пункция цистерны

Больного кладут на бок, место спинномозговой пункции фиксируется и асептически обрабатывается. Если в распоряжении есть ортостатический стол, то рекомендуется до введения иглы наклонить пациента, а его голову приподнять примерно на 10 градусов. В зависимости от размера животного используют 1,5-3,5-дюймовую иглу 20-22 калибра. Доза иогексола зависит от отдаленности поражения от участка инъекции, но обычно она колеблется от 0.3 до 0,5 мл/кг. Ориентировочная доза для кошек и небольших собак - около 2 мл и редко возникает необходимость использовать более 12 мл, даже для самой большой из собак.

Стоит серьезно позаботиться о сохранении правильного положения больного, поскольку именно это является наиболее распространенной причиной неудачи инъекции. Помощник врача сгибает вентрально шею животного: чтобы голова его находилась под углом в 90 градусов к шее. Нельзя допускать вращения, и морда должна располагаться параллельно верхнему краю стола. На этой стадии важно следить за тем, чтобы эндотрахеальная трубка не подверглась обструкции, наблюдая за резервуаром для анестезии. Из манжетки эндотрахеальной трубки надо выпустить воздух, чтобы животное могло дышать помимо трубки. которая должна быть изогнутой. В качестве альтернативы для обеспечения проходимости можно использовать эндотрахеальную трубку, снабженную проволокой. Игла вводится по средней линии, перпендикулярно к затылку. Срез (указанный выемкой на поршне), направлен каудально, на полпути между наружным затылочным выступом и воображаемой линией, соединяющей боковые края крыльев атланта (Рисунок 2). Среднюю линию определяют пальпацией парных спинных шейных мышц и наружного затылочного гребня. Необязательно надевать стерильные хирургические перчатки, если не касаться кончика иглы и участка ее введения. Стилет удаляют, как только игла проникнет в кожу и подкожные ткани. Иглу медленно продвигают вперед, пока внезапно не пропадет сопротивление и не возникнет характерный звук “хлопушки”: после перфорации связки и дорзальной твердой оболочки СМЖ свободно идет за поршнем.

Рисунок 2 Фотография и вставка, показывающие положение иглы при пункции цистерны. Игла вводится в среднюю линию на полпути между затылочным выступом и боковыми краями крыльев атланта.

Рисунок 2б

Если миелография не обеспечивает окончательного диагноза, образец СМЖ всегда следует сохранять для последующих анализов. Однако необязательно брать СМЖ в объеме, равном объему контрастного вещества. Чтобы свести к минимуму движения иглы во время инъекции, можно использовать расширяющую трубку, хотя этим не всегда обеспечивается ее стабильное положение. Такую стабильность иглы во время инъекции можно контролировать оттягиванием шприца назад, когда видно, что поток СМЖ смешивается с контрастным веществом. Неудачи в получении СМЖ при проведении этой процедуры можно, как правило, избежать, продвигая иглу еще немного вперед и повторяя этот маневр. После инъекции голову следует оставить приподнятой, и при шейных поражениях рентгенограммы могут быть получены немедленно (Рисунок 3). При пояснично-крестцовых поражениях животное удерживают в наклонном положении на столе с головой, приподнятой примерно на 60 градусов, по меньшей мере 5 минут после инъекции - чтобы способствовать оттоку контрастного вещества в каудальном направлении, а уже после этого делают рентгенограммы.

Рисунок 3 Боковая каузальная шейная миелография девятилетнего кобели доберманпинчера с хронической атаксией задних лап, полученной после введения в цистерну контрастного вещества. Наблюдаются коллапс пазухи межпозвоночного диска на уровне C6-C7 и на том же участке вентральная экстрадуральная компрессия спинного мозга. Диагноз - шейная спондилопатия.

В таких случаях можно безопасно провести тест-инъекцию контрастного вещества: когда конец иглы остается в кости, проводят контрольную рентгеноскопию, чтобы определить ее положение. Если возможно усиление изображения, его нужно использовать для контроля как положения иглы, так и введения контрастного вещества. Здесь требуется предельная осторожность, чтобы не ввести контрастное вещество в толщу спинного мозга. Инъекцию делают медленно, около 30 секунд, сводя тем самым к минимуму эпидуральную утечку контрастного вещества из участка прокола твердой мозговой оболочки. Если рентгенограммы делаются немедленно после введения контрастного вещества, то больше вероятности, что с их помощью поражение будет выявлено. Сначала делают вентродорзальную проекцию, поскольку она дает информацию о латерализации поражения, что важно при проведении гемиламинэктомии (Рисунок 5). После процедуры не требуется ортостатического положения животного, хотя голова должна быть приподнята, как при инъекции в цистерну - чтобы уменьшить приток контрастного вещества в желудочки мозга.

Рисунок 5 Боковая тораколюмбарная миелограмма шестилетней суки тибетского спаниеля при параплегии с острым началом, полученной после поясничной пункции. Имеется значительная масса, занимающая вентральное пространство вне твердой мозговой оболочки и простирающаяся краниально из пространства межпозвоночного диска L1-L2. Интрамедуллярное набухание спинного мозга показано утончением столбиков контрастного вещества на расстоянии, примерно одинаковом от двух тел позвонков на любой стороне поражения. Диагноз - острое выбухание межпозвоночного диска.

поясничная пункция

Пациента кладут на бок, место проведения спинномозговой пункции фиксируется и тщательно обрабатывается асептиками. Позвоночник согнут, чтобы открыть междуговое пространство, посредством вытянутых вперед задних лай. В то же самое время следует убедиться, что поясничная часть позвоночника расположена параллельно верхней части стола и что нет вращения позвоночника. В зависимости от размера животного используют иглу для спинномозговой пункции размерами 1.5. 2.5 или 3,5 дюйма 22 калибра.

Иглу обычно вводят собакам на уровне L5-L6 (для больших собак можно на уровне L4-L5). где пазуха твердой мозговой оболочки имеет тенденцию укорачиваться, а кошкам - на уровне L6-L7. где она имеет тенденцию к удлинению. Ориентиром служит дорзальный позвоночный отросток L6, который заметно длиннее, чем отросток L7 и лежит непосредственно краниально к крыльям подвздошной кости. Иглу вводят мягко но одной стороне средней линии, на полпути вдоль дорзального позвоночного отростка L6. Ее слегка наклоняют краниовентрально и к средней линии. Концевой срез направлен кранильно так, чтобы пройти через междуговое пространство и дорзальную желтую связку (Рисунок 4). Для трансмедуллярной функции необходимо, чтобы игла прошла через спинной мозг, на что указывают мышечные подергивания задних лап и хвоста.

Рисунок 4 Фотография, показывающая положение иглы при поясничной пункции. Место пункции - вдоль средней точки дорзального позвоночного отростка L6. Игла наклонена краниовентрально по направлению к средней линии.

Как только игла натолкнется на дно спинномозгового канала, удаление стилета, как правило, позволяет собрать СМЖ из вентрального субарахноидального пространства. Появление СМЖ на этом участке часто замедлено, и она может быть смешана с кровью. Иногда, чтобы получить СМЖ, может возникнуть необходимость слегка оттянуть иглу. Неудачи в получении СМЖ могут быть вызваны неправильным расположением иглы или набуханием интрамедуллярного вещества.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Evans. R. J. (1995) Haematology, biochemistry, cerebrospinal fluid analysis and other clinicopathological investigations. In: Manual of Small Animal Neurology 2nd edition. S. J. Wheeler, ed. BSAVA, Cheltenham, pp. 38^t9.

Jeffery, N. D. (1995) Ancillary Aids. In: Handbook of Small Animal Spinal Surgery, W. B. Saunders, London, pp. 45-63.

Kirberger. R. M. (1994) Recent developments in canine lumbar myelography. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian'. 16:

874-854.

Lamb, С. R. (1994) Common difficulties with myelographic diagnosis of acute intervertebral disc prolapse in the dog. Journal of Small Animal Practice; 35:

549-558.

Roberts, R. E. & Selcer. B. A. (1993) Myelography and Epidurography. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice: 23: 307-329.

Wheeler. S. J. & Sharp. N. J. H. (1994) Diagnostic Aids. In: Small Animal Spinal Disorders, Mosby-Wolte, London, pp. 34-56.

Widmer, W. R. & Blevins, W. E. (1991) Veterinary myelography: a review of contrast media, adverse effects, and technique. Journal of the American Animal Hospital Association: 27: 163-177.

Другие статьи этого раздела

ПРЕПАРАТЫ

ПАРТНЕРЫ

Документы